抚州市申报认定教师资格人员体检表

来源:
江西教师资格网
作者:
胡老师
发布时间:
2019-04-16 16:04:07
点击下载:抚州市申报认定教师资格人员体检表(2019).doc
点击下载:申请幼儿园教师资格人员体检表(增加项目).doc
抚州市申报认定教师资格人员体检表
 
姓名   出生
年月
  性别   婚否   民族   1.请将本人
基本信息填好
2.本框内贴好与报名同底一寸照片
籍贯   户籍所在地
(毕业学校)
  联系
电话
   
申报教师资格种类及学科   既往病史
(本人如实填写)
   




裸眼视力 矫正视力 矫正
度数
医生意见






签名:
         
  辨色力   眼病    
  听力 右耳          米   左耳          米  
  嗅觉   鼻及
鼻窦
   
  面部   咽喉    
  口腔唇腭   齿    
  其它    


淋巴   脊柱   医生意见


签名:
  四肢   关节    
  皮肤   颈部    
  其它    


营养状况   医生意见




签名:
  血压    
  心脏及血管    
  呼吸系统    
  腹部器官    
  神经及精神    
  其他    
部DR   签名:
腹部彩超
(肝胆脾胰)
  签名:
化验检查   签名:
体检结论
                                      
                       总检医师签字:
体检单位

意    见                                             体检单位公章:
 
                                                            年       月        日
抚州市申报认定教师资格人员体检表
 
姓名   出生
年月
  性别   婚否   民族   1.请将本人
基本信息填好
2.本框内贴好与报名同底一寸照片
籍贯   户籍所在地
(毕业学校)
  联系
电话
   
申报教师资格种类及学科   既往病史
(本人如实填写)
   




裸眼视力 矫正视力 矫正
度数
医生意见






签名:
         
  辨色力   眼病    
  听力 右耳          米   左耳          米  
  嗅觉   鼻及
鼻窦
   
  面部   咽喉    
  口腔唇腭   齿    
  其它    


淋巴   脊柱   医生意见


签名:
  四肢   关节    
  皮肤   颈部    
  其它    


营养状况   医生意见




签名:
  血压    
  心脏及血管    
  呼吸系统    
  腹部器官    
  神经及精神    
  其他    
部DR   签名:
腹部彩超
(肝胆脾胰)
  签名:
化验检查   签名:
体检结论
                                      
                       总检医师签字:
体检单位

意    见                                             体检单位公章:
 
                                                            年       月        日