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教师资格申请人员体格检查表

来源:
江西教师资格网
作者:
胡老师
发布时间:
2018-12-14 13:35:13
教师资格申请人员体格检查表
 
      ________市___________县(区)             申请资格种类_________    
姓  名   性别   年龄   民族  


籍  贯   身份证号码  
工作单位   职业  
通讯地址   联系电话  
既往病史 传染病  
心理及精神病史  
其他  
(以上空白处由申请人如实填写)


裸眼视力 矫正视力 矫正度数  
医师意见:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
签名:
辨色力   眼病  
听力 左耳        米 右耳       米
嗅觉   鼻及鼻窦  
面部   咽喉  
口腔唇腭   齿  
其他  

身高     厘米 体重         千克  
医师意见:
 
 
 
 
 
 
签名:
淋巴   脊柱  
四肢   关节  
皮肤   颈部  
其他  

血压    
医师意见:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
签名:
 
营养状况  
心脏及血管  
呼吸系统  
神经系统  
腹部器官  
 
其他  
化验检查    (附化验单据) 血常规   肝功能   尿常规  
胸部透视  
 
 
 
                                               医师签名:
体检结论  
 
 
 
                                             主检医生签名:
年    月    日
体检医院意见  
 
 
 
 
体检医院  盖章
                                                        年    月      日
 
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