江西教师资格认定申请人员体检表
- 时间：
- 2022-08-15 11:47:01
- 作者：
- 陈老师
- 阅读：
- 来源：
- 江西教师资格证
| 姓 名 | 性 别 | 出生年月 | 照 片 |
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| 民 族 | 婚姻状况 | 籍 贯 | ||||||||||||||||||||
| 联系电话 | 通讯地址 | |||||||||||||||||||||
| 申请资格 种类 |
身份证号 | |||||||||||||||||||||
| 请本人如实详细填写下列项目 （在每一项后的空格中打“√”回答“有”或“无”，如故意隐瞒，责任自负） |
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| 病名 | 有 | 无 | 治愈时间 | 病 名 | 有 | 无 | 治愈时间 | |||||||||||||||
| 高血压病 | 糖尿病 | |||||||||||||||||||||
| 冠心病 | 甲亢 | |||||||||||||||||||||
| 风心病 | 贫血 | |||||||||||||||||||||
| 先心病 | 癫痫 | |||||||||||||||||||||
| 心肌病 | 精神病 | |||||||||||||||||||||
| 支气管扩张 | 神经官能症 | |||||||||||||||||||||
| 支气管哮喘 | 吸毒史 | |||||||||||||||||||||
| 肺气肿 | 急慢性肝炎 | |||||||||||||||||||||
| 消化性溃疡 | 结核病 | |||||||||||||||||||||
| 肝硬化 | 性传播疾病 | |||||||||||||||||||||
| 胰腺疾病 | 恶性肿瘤 | |||||||||||||||||||||
| 急慢性肾炎 | 手术史 | |||||||||||||||||||||
| 肾功能不全 | 严重外伤史 | |||||||||||||||||||||
| 结缔组织病 | 其他 | |||||||||||||||||||||
| 备 注： | ||||||||||||||||||||||
| 受检者签字： 体检日期： 年 月 日 |
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| 身高 | 厘米 | 体重 | 公斤 | 血压 | / mmHg | |||||||||||||||||
| 内 科 |
病史：曾患过何种疾病（起病时间及目前症状）。 | |||||||||||||||||||||
| 心脏 | 心界 杂音 |
心率 | 次/分 律 | |||||||||||||||||||
| 肺 | 腹部 | |||||||||||||||||||||
| 肝 | 神经系统 | |||||||||||||||||||||
| 脾 | 其他 | |||||||||||||||||||||
| 建议 | 医师签字 | |||||||||||||||||||||
| 外 科 |
病史：曾做过何种手术或有无外伤史（名称及时间），目前功能如何。 | |||||||||||||||||||||
| 皮肤 | 浅表 淋巴结 |
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| 头颅 | 甲状腺 | |||||||||||||||||||||
| 乳腺 | 脊柱 四肢关节 |
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| 肛门 外生殖器 |
其他 | |||||||||||||||||||||
| 建议 | 医师签字 | |||||||||||||||||||||
| 眼 科 |
裸眼 视力 |
右 | 矫 正 视 力 |
右 | 医师签字 | |||||||||||||||||
| 左 | 左 | |||||||||||||||||||||
| 色觉 | ||||||||||||||||||||||
| 其他 | ||||||||||||||||||||||
| 建议 | 医师签字 | |||||||||||||||||||||
| 耳 鼻 喉 科 |
听力 | 左耳 右耳 |
耳部 | |||||||||||||||||||
| 鼻部 | 咽部 | |||||||||||||||||||||
| 喉部 | 嗅觉 | |||||||||||||||||||||
| 其他 | ||||||||||||||||||||||
| 建议 | 医师签字 | |||||||||||||||||||||
| 耳鼻喉科 | 听力 | 左耳 右耳 |
嗅觉 | |||||
| 外耳 | 鼻 | |||||||
| 鼻咽 | 口咽 | |||||||
| 喉咽 | 其他 | |||||||
| 建议 | 医师签字 | |||||||
| 口腔科 | 唇腭 | 舌 | ||||||
| 龋齿 | 口吃 | |||||||
| 口腔 粘膜 |
其他 | |||||||
| 建议 | 医师签字 | |||||||
| 妇 科 |
病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁 结婚年龄： 孕 产 末产 年 月 难产： 手术史： |
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| 内 诊 |
外阴 | 阴道 分泌物 | ||||||
| 宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬） | ||||||||
| 宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬） | ||||||||
| 附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物 | ||||||||
| 刮片： 初诊 | ||||||||
| 口 腔 科 |
唇腭舌 | 牙齿 | ||||||
| 是否 口吃 |
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| 其他 | ||||||||
| 建议 | 医师签字 | |||||||
| 妇科检查 | 医师签字 | |||||||
| 心电图 | 医师签字 | |||||||
| 胸部X光片 | 医师签字 | |||||||
| 腹部B超 检查 |
医师签字 | |||||||
| 申请幼儿 教师资格 加测 |
妇科 | 滴虫 | 医师签字 | |||||
| 念球菌 | ||||||||
| 注：对于滴虫和念球菌两项妇科检查项目未婚女性采取阴道口取样。 | ||||||||
| 体检结论 及建议 |
主检医师签字： 体检医院签章处 年 月 日 |
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